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聯絡人
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姓 名
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性 別
男
女
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聯絡電話
E-MAIL
受檢者<一>
資料同聯絡人
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姓 名
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出生年月日
年
月
日
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聯絡電話1
*
聯絡電話2
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性 別
男
女
身分證號碼
行動電話
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通訊地址
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預約日期
2009
2010
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
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月
01
02
03
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31
日
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檢查地點
彰濱秀傳紀念醫院
彰化秀傳紀念醫院
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檢查項目
全身健檢套餐
全身健檢A套餐
全身健檢B套餐
全身健檢C套餐
主題旅遊健檢套餐
A餐好心好肺專案
B餐頭好壯壯專案
C餐長長久久專案
D餐愛肝富貴專案
磁振造影(MRI)
腹部&肝膽胰管，腎動脈MRI檢查(B16004A)
頭頸部組織&血管MRI檢查(B16003A)
乳房MRI檢查(B16001A)
單項部位MRI檢查(頭部)檢查
單項部位MRI檢查(頸椎)檢查
單項部位MRI檢查(胸椎)檢查
單項部位MRI檢查(腰椎)檢查
單項部位MRI檢查(骨盆腔)檢查
64切電腦斷層檢查(CT)
冠狀動脈檢查(64CT01)加藥
腦部BrainCT(64CT03)
頭頸部+動脈檢查(64CT04)加藥
低劑量肺癌篩檢(64CT05)
主動脈+肺癌檢查(64CT06)加藥
虛擬大腸鏡檢查+腹部器官(64CT07C)加藥
腹部器官+動脈檢查(64CT08)加藥
下肢血管檢查含腎動脈(64CT10)加藥
64切CT心臟血管+MRI頭頸腦血管套餐(64CT13)加藥
其 他
其他-3500型體檢
其他-血管檢查套餐
其他-全身腫瘤檢查套餐
其他-全身正子+無痛內視鏡檢查套餐
其他-全身正子檢查(單做)
其他-全身腫瘤+高階電腦斷層+無痛內視鏡檢查套餐(A)
其他-全身正子+高階電腦斷層+無痛內視鏡檢查套餐(B)
受檢者<二>
資料同聯絡人
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姓 名
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出生年月日
年
月
日
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聯絡電話1
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聯絡電話2
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性 別
男
女
身分證號碼
行動電話
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通訊地址
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預約日期
2009
2010
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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01
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檢查地點
彰濱秀傳紀念醫院
彰化秀傳紀念醫院
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檢查項目
全身健檢套餐
全身健檢A套餐
全身健檢B套餐
全身健檢C套餐
主題旅遊健檢套餐
A餐好心好肺專案
B餐頭好壯壯專案
C餐長長久久專案
D餐愛肝富貴專案
磁振造影(MRI)
腹部&肝膽胰管，腎動脈MRI檢查(B16004A)
頭頸部組織&血管MRI檢查(B16003A)
乳房MRI檢查(B16001A)
單項部位MRI檢查(頭部)檢查
單項部位MRI檢查(頸椎)檢查
單項部位MRI檢查(胸椎)檢查
單項部位MRI檢查(腰椎)檢查
單項部位MRI檢查(骨盆腔)檢查
64切電腦斷層檢查(CT)
冠狀動脈檢查(64CT01)加藥
腦部BrainCT(64CT03)
頭頸部+動脈檢查(64CT04)加藥
低劑量肺癌篩檢(64CT05)
主動脈+肺癌檢查(64CT06)加藥
虛擬大腸鏡檢查+腹部器官(64CT07C)加藥
腹部器官+動脈檢查(64CT08)加藥
下肢血管檢查含腎動脈(64CT10)加藥
64切CT心臟血管+MRI頭頸腦血管套餐(64CT13)加藥
其 他
其他-3500型體檢
其他-血管檢查套餐
其他-全身腫瘤檢查套餐
其他-全身正子+無痛內視鏡檢查套餐
其他-全身正子檢查(單做)
其他-全身腫瘤+高階電腦斷層+無痛內視鏡檢查套餐(A)
其他-全身正子+高階電腦斷層+無痛內視鏡檢查套餐(B)
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