姓名: 性別: 年齡: 足歲
填寫人(與兒童關係):
下列十四項兒童行為,請根據您的孩子最近一個月內的情況,在右邊的空格打勾,請不要漏掉任何一題。
1. 不易與別人混在一起玩………………………………………… 從不 偶爾 經常
2. 聽而不聞,好像是聾子………………………………………… 從不 偶爾 經常
3. 強烈反抗學習,譬如拒絕模仿、說話或做動作……………… 從不 偶爾 經常
4. 不顧危險………………………………………………………… 從不 偶爾 經常
5. 已不能接受日常習慣之變化…………………………………… 從不 偶爾 經常
6. 以手勢表達需要………………………………………………… 從不 偶爾 經常
7. 莫名其妙地笑…………………………………………………… 從不 偶爾 經常
8. 不喜歡人擁抱…………………………………………………… 從不 偶爾 經常
9. 活動量過高……………………………………………………… 從不 偶爾 經常
10.避免視線的接觸………………………………………………… 從不 偶爾 經常
11.過度偏愛某些物品……………………………………………… 從不 偶爾 經常
12.喜歡旋轉東西…………………………………………………… 從不 偶爾 經常
13.反覆怪異的動作或遊戲方式…………………………………… 從不 偶爾 經常
14.對周圍漠不關心………………………………………………… 從不 偶爾 經常
克氏行為量表共十四項,乃美國克蘭西(Clancy,1969)所編,適用年齡為二歲至五歲兒童,施測需時約十分鐘;採分方式為「經常」得2分,「偶爾」得1分,「從不」得0分。總分大於14分者即有自閉症傾向,超過三分之二得分者則確定是自閉症兒。根據宋維村醫師等人診斷結果中文版的克氏行為量表可以篩選出84%的自閉症兒。